Um Wartezeiten für Sie zu vermeiden, bieten wir Ihnen zwei Möglichkeiten, Formulare anzufordern. Sie können Ihre Bestellung jeweils bequem von zu Hause aus erledigen und sie später in der Praxis abholen.

1. Wenn Sie die Nummer 09072 952141 wählen, können Sie Überweisungen per Anrufbeantworter bestellen.

2. Ebenso können sie die Überweisungen online bestellen.

Bitte beachten Sie, dass die Bestellung nur im Falle eines Folge- oder Kontrolltermins möglich ist.

Wir bitten um Ihr Verständnis, dass wir Ihre Versichertenkarte im aktuellen Quartal bereits eingelesen haben müssen.

Wenn Sie vor 10.00 Uhr bestellen, können die angeforderten Formulare in der Regel nachmittags abgeholt werden!

Vorname
Nachname
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse
Überweisungsgrund (Diagnose, Fachrichtung)
Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.